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中医妇科之月经病
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建议收藏，先囫囵吞枣，闲时细嚼。
该篇讨论认识月经病。
诊治月经病，必先了解正常月经，请参阅前期《生育指南》篇，虽不详尽，总比一无所知为好。
月经病有广义月经病和狭义月经病之分。
广义月经病是指一切与月经关联的疾病，如月经失调、闭经、痛经、崩漏、月经前后诸证、绝经前后诸证等。
狭义月经病特指月经失调，包括月经先期、月经后期、月经无定期、月经过多、月经过少、经间期出血、经期延长。
该篇内容，泛讲广义月经病兼及子宫内膜异位症、BBT单相、AUB等相关知识和简介希汉氏综合征、多囊卵巢综合征、高催乳素血症闭经、药流后闭经、中枢-下丘脑闭经。
1、月经失调
月经失调类似于西医之异常子宫出血(AUB)，限于育龄期女性，除外妊娠和产褥相关出血以及杂病和其它系统疾病，也不包括青春发育前和绝经后出血。为居妇科之首的常见病、多发病。首先要注意:主诉之"月经"可能≠真正月经。
①月经过多:
注意有无宫腔息肉、粘膜下肌瘤、子宫肌瘤、腺肌病及内膜病变等。
气虚用举元煎；血热用保阴煎；血瘀用失笑散。
②月经过少:
注意与闭经鉴别，量少与经间期出血、激经、赤带等鉴别。
肾虚用归肾丸；血虚用滋血汤；血瘀用桃红四物汤；痰湿用苍附导痰丸。
③月经先期:
提前10余天者与经间期出血鉴别。
脾气虚用补中益气汤；肾气虚用固阴煎；实热用清经散；虚热用两地汤；郁热用丹栀逍遥散。
④月经后期:
注意除外妊娠。
肾虚与当归地黄饮；血虚用大补元煎；虚寒用金匮温经汤；实寒用良方温经汤；气滞用乌药汤。
⑤月经先后愆期:
与漏下鉴别。
肝郁用逍遥散；肾虚用固阴煎。
⑥经间期出血:
肾阴虚用两地汤或二至丸；湿热用清肝止淋汤；血瘀用逐瘀止血汤。
⑦经期延长:
注意明确有无宫腔息肉、粘膜下肌瘤、子宫肌瘤、腺肌病及内膜病变。
气虚用举元煎；湿热用固经丸；虚热用两地汤合二至丸；血瘀用桃红四物合失笑散。
所有月经失调的经方辨治，先辨寒热，再辨虚实，三个病位两个病性，继辨方证。
2、痛经
妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称痛经，也称经行腹痛。也为常见病，西医分类为原发性(以青少年多见，无器质性病变)、继发性(多因盆腔器质性病变引起)两大类。
不通则痛，不荣则痛。
①诊断
α、病史:既往有痛经史；精神过度紧张、受凉、不洁性生活史；有子宫内膜异位症、盆腔炎病史；妇科手术史，如人流、宫内节育器。
b、临床表现:多发于经前1-2天，经行第1天达高峰；少数于经将净或净后1-2天发作；阵发性、痉挛性、胀痛、下坠感；向腰骶部、肛门、阴道、大腿内侧放射；伴面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、手足发凉、甚至晕厥。
c、检查
腹诊:腹软，不伴腹肌紧张或反跳痛。
妇检:非经期；原发性痛经多无明显异常；部分可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄、盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。
辅检:B超、盆腔MRI、腹腔镜、宫腔镜。
②鉴别诊断
a、异位妊娠:
不规则阴道出血，小腹突发疼痛；尿检绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，宫内无孕囊。
b、先兆流产:
停经史，小腹疼痛，阴道出血；尿HCG阳性，宫内有孕囊。
c、黄体破裂:
排卵期后，下腹一侧突发疼痛；下腹压痛，反跳痛。
d、卵巢囊肿蒂扭转:
既往囊肿，体位改变时突发一侧疼痛；下腹压痛，反跳痛，B超提示附件有包块。
e、盆腔炎性疾病:
下腹疼痛，伴阴道分泌物多；宫颈举痛，子宫附件压痛。
f、急性阑尾炎:
转移性右下腹痛，伴恶心呕吐；右下腹压痛，反跳痛，肌紧张。
③急症处理
a、针灸
实证毫针泻法、寒甚可灸:主穴三阴交、中极；配穴寒凝者归来、地机，气滞者加太冲、内关，腹胀者加天枢，胁痛者加阳陵泉。
虚证毫针补法，可加艾灸:主穴三阴交、足三里、气海；配穴气血亏者加脾俞、胃俞，肝肾不足者加太溪、肝俞、肾俞，头晕耳鸣者加悬钟。
b、中成药:
田七痛经胶囊、元胡止痛片、乌鸡白凤丸等。
④时方辨治
a、气滞血瘀用膈下逐瘀汤
b、寒凝血瘀用少腹逐瘀汤
c、湿热淤阻用清热调经汤
d、气血虚弱用圣愈汤
e、肾气亏虚用益肾调经汤
⑤经方辨治
三个病位两个病性，六经定，阴阳判，合病兼证细审，终辨方证。
常用方剂：小柴胡汤，诸承气汤，黄连汤，下瘀血汤，大黄蛰虫丸、温经汤、金匮肾气丸等。
附:子宫内膜异位症
具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫被覆内膜及宫体肌层以外的其它部位时称为子宫内膜异位症。可异位于全身其它部位。
流行病学
一般见于育龄期妇女，发病率10-15%且有明显升高趋势。生育少、生育晚的女性明显多于生育多者。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止发展。
临床表现:痛经和慢性盆腔痛；性交痛；不孕；急腹痛；月经异常；其它特殊部位症状(逆经、胃痛等)。
体征:粘连固定，在子宫直肠窝、子宫韧带或宫颈，附件区囊性包块，后壁常可触及触痛性结节。
诊断
重点病史:月经史、孕产史、家族史、手术史。
妇科检查:
a、腹诊
b、腹腔镜检查
是金标准，目前最佳方法，镜下典型的内异灶时，即可确诊，且可确定EM分期。
治疗
参阅痛经。
3、闭经
定义:女子年满16周岁，但月经从未来潮或正常月经发生后又闭止6个月以上者(为原发性)，或根据自身月经周期计算停经3个月经周期以上者(为继发性)。
生理性闭经：
妊娠期、哺乳期暂时的停经，绝经期的绝经，有的青春期初潮2年內偶尔出现月经停闭现象，均属于生理性闭经，不作闭经论处。
与闭经相关疾病和症状
心脑血管疾病、月经不调、癌症、妇科炎症、乳腺增生肿块、黄褐斑、皮肤粗糙、潮热汗出、阴道干涩、失眠、心烦等。因闭经无排卵致不孕；雌激素低下致闭经引起生殖器萎缩、骨质疏松；青春期少女无月经致精神、心理障碍；因无孕激素抵抗，使子宫内膜过度增生，可发生恶变。
诊断
①年龄、病程、病史（月经情况）。
②根据"定义”，排除生理性闭经。
③检查
a、妇科检查:
了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺如、畸形和肿块；对原发性注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。
b、辅助检查
BBT，阴道脱落细胞、宫颈粘液结晶；血清性激素测定；B超；头颅CT、MRT；宫腔镜；腹腔镜；诊断性刮宫；甲状腺、肾上腺功能测定。
治疗
①中药内服
月经产生的前提，是肾气盛则地道通，太冲脉盛，在天癸的促进下产生，且五脏相关。故大体以虚实论，且虚多实少。
补肺生水易为功，补肾生水难为力。
气血虚者，人参养荣汤；
肾气亏者，加减苁蓉菟丝子丸加河车、仙灵脾；
阴虚血燥者，益阴煎加丹参、女贞、香附；
气滞血瘀者，血府逐瘀汤；
痰湿阻滞者，四君子合苍附导痰丸加归芎。
附:基础体温（BBT）单相
正常的BBT应是有规律性的高低温双相，参阅前期《生育指南》。
BBT单相是病态，表示：
a、无排卵:
整个周期一直在36.3至36.5之间徘徊。
b、黄体功能不良:
卵泡后期(月经周期第12天时)突升至36.9后缓降至(月经周期第28天)36.2，于经来后又突升至37度(月经周期第1一9天)，然后又降至36.2。(经期发热？)
c、黄体萎缩不全:
行经后期(第6-8天)由36.5逐渐升至第20日的37，至第30日后逐日下降(经期T缓降)。
附：希汉氏综合征简介
由于产后大岀血、严重感染、休克导致垂体尤其是腺垂体促性腺激素细胞缺血性坏死或萎缩，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状。
垂体功能障碍：产后无乳，闭经，性欲减退，毛发和牙齿脱落，女性第二性征衰退，生殖器萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现面色苍白、畏寒、嗜睡、易惊、低血压等症状及基础代谢率降低。
西医唯激素治疗，欠佳。
中医温经养血通经，药选金匮肾气丸。
附：多囊卵巢（POCS）综合征简介
稀发排卵或无排卵、高雄激素或腺岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱证候群。临床表现月经稀发，月经量少、闭经、多毛、肥胖、不孕。肥胖型居50％。
西医治疗：a、二甲双胍，b激素治疗
中医治疗：
a、脾虚痰盛，参芪朮苓二陈、决明子。
b、肾虚痰湿，鹿霜、菟丝子、仙灵脾、生熟地。
c、血瘀痰阻，血府逐瘀合祛痰。
附：高催乳素（PRL）血症简介
垂体凝腺瘤；产后溢乳，下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）功能不全；药物（镇静剂、抗高血压、口服避孕药）作用于垂体；甲低，卵泡刺激素（TsH）升高刺激PRL。
西医治疗：a、手术；b、溴隐亭；c、激素治疗。
中医治疗：六味地黄丸＋逍遥散等
附：药物流产后闭经
对于初潮年龄晚或35岁以上月经失调、平时月经不规律、稀发、量少者应告知药流的不良影响并慎用，严禁自行药流、频繁药流。
薛立斋讲“小产重于大产……”，乃确言。
中医治法，四物合二仙。
附：中枢-下丘脑闭经
由药源性，精神过敏（过子紧张、忧虑、恐惧、环境改变、强烈妊娠欲望），营养不良，神经厌食导致，包括孑宫发育不良、性腺功能低下等疾病及计划生育手术后导致的月经过少的渐发闭经和月经稀发、月经后期量少而渐发的闭经。
该病病程长，故疗程亦长，如不早期治疗，可导致不孕及卵巢早衰。
西医激素治疗无效，只宜心理疏导和营养补充。
中医治疗，六君子合六味地黄、河车大造丸等。
4、崩漏
①定义：是指经血非时暴下不止（崩中），或淋漓不尽（漏下）。二者机理一致，发病过程中可相互转化。
②特点：
a、周期紊乱；
b、经量多而不能自止或淋滴半月以上；
c、多发于青春期或更年期；
d、妇科急症中最常见之症。
③所属范围：相当于功能失调性子宫出血（西医学论述，详附于后）。
④主要病机：冲任不固，不能制约经血。病机特点是病本在冲任、变化在气血，虚实夹杂，同时因果相干、多脏受累。
⑤常见病因
a、少禀不足、房事不节、孕产频多、大病久病、中年体衰等导致肾虚，肾阳虚则封藏失职；肾阴虚则内热而迫血妄行。
b、素体脾虚、劳倦忧思、饮食不节等致脾虚气陷而血失统摄。
c、素体阳盛、感受热邪、过用辛燥、郁怒伤肝导致血热，热扰血海而迫血妄行。
d、肝郁气滞、寒湿凝滞、热灼血脉导致血瘀，瘀阻冲任而血不归经。
e、脾肾双亏、瘀热勾结，导致冲任不固而经血失约。
⑥诊断
a、病史
注意患者年龄、初潮及月经史、孕产史、具体避孕情况及有无生殖器肿瘤、内科出血性疾病。询问发病原因、出血时间、有无停经史、用药情况等。
b、症状体征
周期紊乱，经期长短不一，经量多少不等，常见无规律和较长时间的阴道岀血，多无下腹疼痛，发病前可停经数周或数月以上；发病时可有类似正常月经的周期性出血；或呈淋漓状，点滴岀血，不易自止，劳累加剧；或血量过多，因大出血而发生气血双亏、脾虚气陷、甚至气随血脱之危候。
c、妇科检查
无明显生殖器官病变，子宫大小在正常范围，岀血期子宫较软。
未婚女性要肛检（排除瘘管）。
基础体温测定，BBT呈单相
性激素水平测定
宫颈粘液结晶检查
B超
诊断性刮宫
宫腔镜检查（可兼带病理）
全血细胞分析、血凝系统化验
⑦鉴别诊断
月经失调、妊娠病下血、生殖器肿瘤、生殖道损伤、生殖器炎症、全身性疾病。
与月经失调的鉴别，见下表：
图
与带下病鉴别
赤带不属月经病，其出现在非经期、呈夹血之粘液状。赤带患者有正常月经，可与漏下证区别；赤带无周期性，故与经间期出血也不同，诊治前应注意妇科检查，并详细了解病史。
与出血性妊娠病鉴别
a、胎漏、胎动不安：少量岀血与漏下同，但孕前有停经史、伴早孕反应，出血前大多月经规律，妊娠可查证B超及试纸或血清HCG。
b、异位妊娠：除有胎漏、胎动不安外，多有腹痛病史，B超查宫腔内无孕囊，可见腹腔内岀血和附件炎症、囊肿等。
c、胎堕难留：发病前有早孕征，若发病则势急，出血量由少增多，阵发下腹坠痛，可有组织物或胚胎排出，腹痛缓解，出血减少。崩漏叫无以上改变。
与妇科杂病鉴别
a、生殖器肿瘤：借助B超、病理等。
b、生殖道外伤出血：血色鲜红，询问病史。
c、生殖系统炎症：病史、检查等。
与子宫肌瘤鉴别
与子宫内膜癌鉴别
与宫颈癌鉴别
与盆腔炎鉴别
与内科出血性疾病鉴别
再障、血小板减少性紫癜等血液系统病也可在月经期或异常阴道出血时导致崩漏发生，应做血液学分析，肝肾功能化验、凝血因子检查，必要时骨髓穿刺。
⑧西医治疗
性激素类和非激素类辅助止血药物治疗。
a、止血药：安络血、止血敏、6-氨基己酸等。
b、激素类：孕激素撤退性止血；雌激素促进子宫修复；雌孕激素人工周期。
必要时，诊刮术，子宫内膜部分切除术等。
⑨中医治疗
原则：急则治其标，缓则治其本。
三法：塞流（止血）、澄源（求因）、复旧（固本）。
a、塞流
补气摄血止崩，留得一分气、便得一分血，用独参汤、丽参注射液等。
滋阴固气止崩，急用生脉或参麦注射液或生脉合二至丸等。
温阳止崩，参附汤，并中西结合抢救。
祛瘀止血，用三七粉3～6g或云南白药一支温开水送服，或宫血宁、龙血竭、致康胶囊速服。
针灸止血，取百会、大敦、隐白穴。
西药或手术止血。
b、澄源
补中益气、固冲止崩，用《傅青主女科》固本止崩汤或用《景岳全书》举元煎合《医学衷中参西录》安冲汤。
补肾益气、固冲止血，用卓雨农著巜中医妇科治疗学》加减苁蓉菟丝子丸。
温肾益气、固冲止血，用《景岳全书》右归丸去归桂加参芪、三七、赤石脂、覆盆子。
滋肾益阴、固冲止血，用《景岳全书》左归丸去牛膝合《医方集解》二至丸加地榆炭、煅龙牡。
养阴清热、固冲止血，用《石室秘录》上下相资汤。
清热凉血、固冲止血，用《简明中医妇科学》清热固经汤。
活血化瘀、固冲止血，用《傅青主女科》逐瘀止血汤。
c、复旧
是崩漏的治疗难点，疗程长，当结合澄源，序贯用药，恢复排卵，建立正常周期。
中药人工周期疗法
经期，行气活血；
经后期，滋阴养血；
经前期，温阳滋阴；
经间期，补肾活血。
夏桂成教授将月经周期分为七期，细化周期治疗深堪借鉴。
国医大师柴岩嵩语：“两次月经者，取多者为正经，少者为病经，加旱莲草、牡蛎延迟、延长经期”、“月经周期少于25天者，均难受孕”等皆经验之谈。
中药人工周期法远期疗效显优于西药人工周期法。
附：功能失调性子宫出血（AUB），简称功血
国际妇产科联盟（FIGO）规定，异常子宫出血，限定于育龄期非妊妇女。2014年10月FIGO岀台《异常子宫出血诊断与治疗指南》，将AUB病因分为两个类9个类型。
两大类
有排卵：分黄体功能不全和黄体萎缩不全两分类，育龄期约占20～30％。
无排卵：绝经期约占50％，青春期约占20～30％。
9个类型
AUB-p：子宫内膜息肉所致
AUB-A：子宫腺肌病所致
AUB-L：子宫平滑肌瘤所致（粘膜下sM，其它部位O）
A∪B-M：子宫内膜恶变和不典型增生所致
AUB-C：全身凝血相关疾病所致
AUB-O：排卵障碍相关
AUB-E：子宫内膜局部异常所致
AUB-I：医源性
AUB-N：未分类的
庆萌堂意：西医病因病理及病灶和治疗理念与我传统相去甚远，知晓其大概则已，不必究竟。
5、月经前后诸证
凡于行经前后或行经期间，周期性的出现明显不适的全身或局部症状者，以经前2～7天和经期多见。乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、身痛、吐血、衄血、牙痛、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常或发热等一系列症状者，称之为月经前后诸证。
病因病理：精神社会因素、卵巢激素失调、神经递质异常、VB6缺乏。
诊断要点：
症状与月经有关，发生于黄体期而消失于卵泡期（即经尽即缓）；
症状周期性发作；
症状的严重程度已影响生活；
内分泌检查（E2，P，pRL）。
①经行乳房胀痛
诊断：周期性发作，经后多消失；排除乳腺疾病（如乳癖、乳岩，辅检B超、红外线、钼靶）；妇检触诊无异常。
治疗：肝气郁结逍遥散，肝肾亏虚一贯煎加麦芽、鸡内金。
②经行头痛
诊断：有久病体弱、精神过度刺激史，每逢经期或行经前后即头痛，轻重不一，部位不固定，经后停止。妇科检查无异常，辅检CT无异，排除颅内病变。
治疗：肝火旺用羚角钩藤汤，血瘀用通窍活血汤。
③经行吐衄
诊断：有精神疾病、或肺、鼻咽部炎症史，每逢经行前后或经期，出现有规律的吐衄者，并伴随月经周期作止，或称“倒经”、“逆经”。常伴有月经过少或闭经。
妇检无异常；体检排除恶性肿瘤及炎症出血；辅检胸片、纤维内镜。
治疗：肝经郁火用清肝引经汤，肺肾阴虚用顺经汤加牛膝。
附：逢经牙痛用知柏地黄丸。
6、绝经前后诸证
妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。
自然绝经：指无其它明显的病理和生理原因，月经停止连续1年以上。
人工绝经：指手术切除双侧卵巢或因医疗性丧失了卵巢功能后月经停止。
诊断：年龄在45～55之间，有切除双侧卵巢及其它原因损伤双侧卵巢功能病史，40岁卵巢功能早衰，月经紊乱或停闭，随之出现潮热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁感等表现。
检查：实验室检查
绝经过渡期的特点：卵泡刺激素（FsH）＞10u／L，抗米勒管激素（AMH，卵巢功能指标）＜1.1ng／mL；
卵巢功能衰竭：
闭经则FsH＞40且E2＜10～20，
AMH＜o.2ng／mI，提示即将绝经，
绝经后AMH一般测不岀。
治疗：有肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、肾虚肝郁、心肾不交等证型，辨证论治。
经方之竹皮大丸、百合地黄汤系、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、四逆散、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散等皆可酌选。
月经病思维导图：
关注我，偶拾路遗，平添惊喜；失者无缺，得者有德；视之如蔽，吾何其期？
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